Dofinansowanie do ubezpieczenia zdrowotnego (ZORGTOESLAG)Formularz dofinansowania do ubezpieczenia zdrowotnego (ZORGTOESLAG)nowyImię NazwiskoAdresUlica numer domuMiastoKod pocztowyPaństwoPaństwoAfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelauBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDemocratic Republic of the Congo (Kinshasa)DenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of the Congo (Brazzaville)ReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (Dutch part)Saint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom (UK)United States (US)United States (US) Minor Outlying IslandsUnited States (US) Virgin IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweNumer telefonuEmailNumer BSN (sofi numer)Za który rok chcesz złożyć wniosek o dofinansowanie do ubezpieczenia zdrowotnego 2024 (60 euro) 2025 (60 euro)Czy Belastingdienst zna Twój numer konta bankowego TAK NIE (wypełnił poniżej dane ,usługa dodania lub aktualizacja numeru konta bankowego w BELASTINGDIENST płatna dodatkowo 50 euro)Mam konto bankowe w banku Polskim Holenderskim Innym bankuMam konto bankowe w banku. Polskim Holenderskim Innym bankuIBAN (numer konta bankowego)IBAN (numer konta bankowego).Do konta holenderskiego kopia karty bankowejDodaj Do konta holenderskiego kopia karty bankowej.Dodaj Konto zagraniczne - wyciąg z konta nie starszy niż 2 miesiące. Konto musi być na nazwisko podatnikaDodaj Konto zagraniczne - wyciąg z konta nie starszy niż 2 miesiące. Konto musi być na nazwisko podatnikaDodaj Dochód z Holandii za rok 2024Dochód z Holandii za rok 2025Dochód z innego krajuDochód z innego krajuDODAJ DOWÓD OSOBISTY LUB PASZPORTDodaj Podaj okres ubezpieczenia w roku 2024 OdPodaj okres ubezpieczenia w roku 2025 OdDoDoDodaj skan lub zdjęcie dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie w podanym przedziale czasu (np. polisa lub karta ubezpieczeniowa)Dodaj Czy masz partnera(męża,żone)? Tak NieImię NazwiskoAdresUlica numer domuMiastoKod pocztowyPaństwoPaństwoAfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelauBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDemocratic Republic of the Congo (Kinshasa)DenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of the Congo (Brazzaville)ReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (Dutch part)Saint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom (UK)United States (US)United States (US) Minor Outlying IslandsUnited States (US) Virgin IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweNumer telefonuEmailDODAJ DOWÓD OSOBISTY LUB PASZPORTDodaj Numer BSN (sofi numer)Dochód z Holandii za rok 2024Dochód z Holandii za rok 2025Dochód z innego krajuDochód z innego krajuDodaj skan lub zdjęcie dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie w podanym przedziale czasu (np. polisa lub karta ubezpieczeniowa)Dodaj Jeżeli masz jakieś dodatkowe uwagi lub pytania wpisz poniżej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem zlecenia przez powyższy formularz i dołączenie odpowiednich dokumentów. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zlecenia. Zostałem(am) poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawienia, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Marta Pawlowska AdministratiekantoorNie wybrano jeszcze żadnych pozycji płatnościZapłac I Wyslij
